El alcance integral de las obligaciones de las empresas de medicina privada en el marco del PMO.
Actualizado: 1 ago 2025
La Sala C de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial resolvió en el fallo “M.R.A. C/ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD” de fecha 05/06/2025, que la ausencia de la cobertura reclamada en el Programa Médico Obligatorio (“PMO”) no supone de por sí que se encuentre excluida, ya que en este caso se encontraba justificada atento la situación clínica de urgencia del actor.
El accionante inició la demanda a fin de obtener el reembolso de las sumas abonadas en concepto de gastos médicos, farmacia y transporte; así como también reclamó la indemnización en concepto de daño físico, daño moral y la imposición de la multa establecida en el art. 52 bis LCD, debido a que tuvo que afrontar de forma particular una vitrectomía compleja que requería con urgencia, ante la negativa de Asociación Mutual Sancor Salud (Sancor Salud) de efectuar la cobertura de la práctica.
En primera instancia se hizo lugar parcialmente a la demanda, allí la magistrada argumentó que la demandada no produjo prueba para demostrar que la prestación requerida no estaba incluida en el PMO. Asimismo, juzgó cuestionable la actitud de la empresa, que omitió pronunciarse a tiempo respecto de la autorización solicitada.
Ante ello, Sancor Salud apeló fundando que había ocurrido una errónea inversión de la carga de la prueba y que el PMO debe ser interpretado de una forma restrictiva. Frente a lo cual primeramente, la Cámara remarcó que la prestación del servicio de salud se encuentra encuadrada en una relación consumo conforme lo normado por el art. 1 y 2 de la Ley 24240 art. 1092 CCCN y art. 42 CN, otorgándole así la máxima jerarquía de rango normativo. Seguidamente sostuvo los fundamentos de lo resuelto en primera instancia, respecto de que la accionada tuvo la carga de demostrar los fundamentos del rechazo de la cobertura y no lo hizo, argumentando que “desde esta perspectiva, el deber de diligencia exigible a estas compañías de medicina prepaga es el máximo posible; lo cual, reflejado en el plano procesal, imponía a la demandada demostrar, en grado de absoluta certeza, que la prestación asistencial reclamada por su afiliado era una de aquellas que no se encontraban cubiertas.”
La sentencia de la cámara
Pero los Jueces de Segunda Instancia profundizaron el análisis del caso, debido a que sostuvieron que la falta de inclusión expresa de la prestación no tiene como consecuencia directa la exclusión de la cobertura requerida. Atento a que la situación de urgencia del paciente justificaba que se lleve adelante la misma y en tal sentido dijeron “En ese marco, debe concederse al actor el reconocimiento del derecho a gozar de la práctica, con menores riesgos, mucho mejor pronóstico de recuperación y más actualizada (CNCom., Sala A, “Zampini, Osvaldo c/ Swiss Medical s/ Ordinario”, del 02/05/2024)”.
En este punto hicieron especial foco en que la demandada realiza una actividad empresarial que afecta a uno de los más importantes derechos de las personas: el derecho a la salud. Y a tal fin citan art. 2 de la ley 23.661 que deja en claro que el seguro médico tiene como "...objetivo fundamental proveer al otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible”.
Los jueces finalizan su argumentación al respecto, diciendo que “no se trata de resolver la cuestión incorporando jurisdiccionalmente una nueva prestación al PMO, sino de interpretar el alcance de las obligaciones a cargo de la empresa de medicina prepaga de modo integral con los restantes derechos implicados desde el prisma de la CN 42 que vela para los usuarios y consumidores la protección de la salud, a condiciones de trato equitativo y digno (CNCom., Sala E, “Jmelnitzky, Eduardo Gregorio c/ Swiss Medical SA s/ sumarísimo, expte. 6460/2018, del 03/04/23)”.
*Por Mariano Javier Giussani, Periodista egresado del Instituto Grafotécnico. Licenciado en Ciencias Políticas de la UNLAM. Abogado recibido de la UNLAM. Oficial Primero del Juzgado de Primera Instancia en lo Civil y Comercial N° 5 del Departamento Judicial de Morón.
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